Haigekassa juhatuse esimees Tanel Ross arutleb tervishoiueksperdi Ain Aaviksoo tõstatatud teemal, kas Eesti tervishoiu rahastamissüsteem on aegunud ning vajaks suuremat patsiendi omaosalust ja vastutust, kas raha peaks haigetelt tervetele ümber jagama.
Kuidas vastate kriitikale, et tervishoiu rahastamissüsteem on iganenud ja lähtub printsiibist, et arstiabis peaks pidevalt pakkuma rohkem teenuseühikuid, selle asemel et mõõta ravitulemusi?
Mulle näib, et Aaviksoo praegust süsteemi otseselt ei laida, aga ta paneb ette, et me ei peaks küsima iga teenuse eest raviarvet, vaid mõõtma ravi ja selle tulemuslikkust. Tervishoiu igavene küsimus on, kuidas tervishoiuteenust rahastaja seisukohast defineerida. Seal on laias laastus kaks lähenemist, mida me Eestis ka kasutame.
Esmatasandil ehk perearstiabis on rahastamine selline, et maksame igale perearstile aastas teatud summa, mis sõltub nimistus olevate patsientide arvust, ja vastutasuks perearst lubab, et pakub vajalikke kvaliteetseid teenuseid. Eriarstiabis maksame aga iga konkreetse ravijuhu eest – mitte tingimata iga teenuse eest, sest ravijuht sisaldab mitmeid teenusi. Samuti kombineerime statsionaarses ravis teenustepõhist maksmist diagnoosipõhise rahastamisega. Meie tasustamissüsteem ei ole midagi unikaalset, see on praktiliselt igal pool olemuselt nii.
Ehk Aaviksoo leiab, et peaksime perearstipõhist rahastamist laiendama eriarstiabile.
Ta ütleb, et peaksime ravijuhtu defineerima laiemalt – lähen perearsti juurde, sealt edasi ambulatoorsele vastuvõtule, siis suunatakse haiglasse statsionaari ja pärast veel taastusravisse ning me mõõdame inimese raviprotsessi algusest lõpuni ja maksame selle eest mingi terviku.
Praegune süsteem on ristitud mikrojuhtimiseks.
Selle terminiga ma küll ei nõustu. Suurel osal esmatasandi vastuvõttudest me ei «mikrojuhi» midagi. Ambulatoorses eriarstiabis me tõepoolest tasustame ühte visiiti ja sellest tulenevaid uuringuid, mida raviarst vajalikuks peab.
Võib arvata, et selline lähenemine toetab olukorda, kus teenusepakkuja justkui genereerib rohkem visiite. Ma ei saa kuidagi nõustuda väitega, et haigekassa ja arstid on huvitatud, et inimesed ei tuleks arsti juurde. Sellel ei ole mingit sisulist või vormilist paikapidavust, vastupidi hoopis. Mure võib olla selles, et ambulatoorses pooles tehakse rohkem uuringuid, kui oleks vaja, sest haigekassa maksab kõik kinni.
Mida haigekassa tahaks süsteemis muuta?
Me oleme tõesti mõelnud, et toome tasustamisse sisse tulemuslikkuse ehk maksame siis, kui inimene on piltlikult öeldes terveks ravitud.
Patsiendi tervikliku käsitluse tagamise küsimused ja nendega tegelemine on haigekassa arengukavas selgelt kirjas. Kuidas sinna suunda aga liikuda… ma ütlen ausalt, see on väga keeruline küsimus. Keda sellisel juhul üldse tasustada? Kas anda kogu raha perearstile, kes ostab justkui erinevatelt osalistelt teenust oma patsiendi ravimiseks? Mida teha siis, kui järeldub, et ravi polnud kvaliteetne?
Aaviksoo jutt on täitsa mõistlik, aga kuidas seda rakendada, on hoopis keerulisem küsimus. Alustuseks on vaja informatsiooni, et ravikvaliteeti mõõta. Kui meil täna veel puudub efektiivne riiklik süsteem haiglate ravikvaliteedi omavaheliseks võrdluseks, siis kuidas me saame rääkida sellest, et hakkame tasustama hoopis teistel põhimõtetel?
Vahest seisab süsteemimuutus e-teenuste taga?
E-teenused on kindlasti olulised. E-tervise peamine eeldus on, et oleks hõlpsasti kättesaadav informatsioon, mis ravimeid inimene on kasutanud, mis diagnoose talle on pandud, kuidas ravitud. Kui mõelda sellele, et maksta rohkem ravitulemuste eest ja jälgida raviprotsessi terviklikult, siis peab olema teave, mis on patsiendiga tehtud. Kas Eestis on praegu kõik need eeldused olemas? Ei ole.
Näib, et üks Aaviksoo põhiidee on suurendada tervishoius individuaalset vastutust, ka patsientide omaosalust. Mida teie sellest arvate?
Küsimusele, kas mina ja teie peaksime vastutama oma tervise eest, on loomulikult vastus, et jah, peaksime. Mina leian, et Eestis on terviseedendus ja ennetus väga oluline. Eeskätt on oluline, et inimesed teaksid, kuidas elada nii, et tõenäosus kauem ja tervemana elada on suurem.
Teisalt räägitakse sellest, et see, mida ma elus teen, sõltub väga palju sellest, mida ma olen nõus selle eest maksma. See on selgelt poliitiline otsus, millistele kaupadele ja kui palju aktsiisi panna. Tubaka- ja alkoholiaktsiis on siin selged näited, kuid maailmas ei ole minu teada tõendeid sarnaste maksupoliitiliste sammude tulemuslikkusest.
Kas kindlustusmakse võiks sõltuda sellest, kuidas inimene elab, milline on tema tervisekäitumine?
Maailmas ei ole siiski leitud kindlat korrelatsiooni kindlustusmakse suuruse ja tervisliku eluviisi vahel, eriti universaalse ravikindlustuse korral. On uuritud, et kui motiveerida suitsetamist maha jätma või vaesemate rühmade sõeluuringutel käimist, siis see töötab mõnda aega, aga ei pruugi tuua pikaajalist muudatust. Mina arvan, et Eestis on meil oluline panustada ikkagi ennetusse, haigekassa puhul preventiivsetesse tegevustesse, muuhulgas näiteks vähi sõeluuringutesse.
Terviseekspert ütleb, et ei ole võimalik «traditsiooniline ravikindlustuse ümberjagamine tervetelt haigetele või noorematelt vanematele», et see peaks hoopis kohanduma personaalsetele riskidele.
Ma olen kindel, et meie väikeses ühiskonnas ei ole solidaarsus pelgalt moraalne termin tervisekindlustuses, vaid tal on väga oluline positiivne mõju rahvastiku tervisele. Ehk siis – võrdsem juurdepääs ja väiksemad erisused ühiskonnagruppide tervisenäitajates mõjuvad positiivselt rahvastiku tervisele tervikuna.
Ameerika Ühendriigid on tüüpiline näide, kus tervishoiusüsteem on täielikult üles ehitatud eratervishoiule. Kui inimesel on seal hea kindlustus, saab ta kindlasti head arstiabi, aga on väga suur osa elanikkonnast, kes ei saa arstiabi. Kui me vaatame Ameerika Ühendriikide keskmisi tervisenäitajaid, siis need on kehvemad kui Euroopas, kus süsteem on üles ehitatud solidaarsusele.
Äkki oleks kasulikum hoopis raha tervisefondidesse koguda?
Variant on, et kehtestada n-ö pensionisamba süsteem, kus inimene säästab ja paneb kõrvale lootuses, et tal on endal piisavalt raha ja ta saab lisaks riigi pakutavale täiendavat abi. Siis peab ühiskond aktsepteerima, et rikastel ongi parem juurdepääs tervishoiule.
On riike, kus on kasutusel tervisekontod, näiteks Singapur. Seal on tekkinud korduvalt täiendavate fondide loomise vajadus, et katta tegelikult vajalikuks osutunud kulutused.
Ma arvan, et igasugune äkiline omaosaluse suurendamine toob kaasa selle, et need, kellel läheb paremini, saavad rohkem, ja need, kellel läheb kehvemini, saavad veelgi vähem. Suureneb ebavõrdsus ja rahvastiku tervis üleüldiselt halveneb.
Kui efektiivne on meie praegune rahastamismudel võrreldes välisriikide omaga?
Meie arstiabi rahastamiseks läheb Eesti rahvamajanduse kogutoodangust suhteliselt vähe – üle viie protsendi. Euroopas on keskmine üheksa, Ameerika Ühendriikides 17 protsenti.
Kui me vaatame protsentuaalselt raha hulka, mis läheb ravimisse igaühe enda panusena tervishoiu kogukuludes, siis ei ole see meil ühiskonnas oluliselt väiksem ega suurem kui Euroopa Liidu keskmine. Meil on ta jagunenud nii, et arsti juures käimise eest maksab inimene vähe ja rohkem läheb raha ravimitele ja hambaravile.
Kas hambaravihüvitis täiskasvanutele tuleb?
Me analüüsime hambaravi korraldusega seotud temaatikat terviklikult, mitte ainult senise rahalise hüvitise põhimõtete uuendamist. Näiteks lastele on tagatud tasuta hambahaiguste ennetus ja ravi, aga meie võimalusi ei kasutata täies mahus ära. Oleme tellinud ka hinnangu rahvusvahelisest kogemusest. Teeme sellesisulise ettepaneku nõukogule augustis.
Taas on päevakorral arstide ja õdede palgaläbirääkimised ja kuuldavasti on käärid nõudmiste ja pakutava vahel suured. Kui suur oht on praegu uue meditsiinitöötajate streigi tekkimiseks?
Minu meelest on väga hea, et see protsess on alanud õigeaegselt, palgaettepanekud on tehtud selgelt ja transparentselt. Haigekassa on olnud kohtumiste juures algusest peale ja me jagame täielikku informatsiooni ravikindlustuse plaanitud rahaliste võimaluste kohta, sest iga palgamuutus mõjutab lõpuks teenuste hindasid. Mul ei ole mingit alust arvata, et osapooled ei jõuaks õigel ajal kokkuleppele.
Diagnoosipõhine rahastamine
on Eestis kasutatav juhupõhise rahastamise süsteem, kus ühesuguse kliinilise pildi ja ressursikuluga patsiendid kvalifitseeritakse samasse rühma. Põhineb eeldusel, et ühe ja sama diagnoosiga patsientide ravimiseks tuleb teha teatud hulk teenuseid, mille keskmine hind on fikseeritud summa. Kui inimene läheb haiglasse statsionaarsele ravile, siis haigekassa tasub 30 protsenti teenuste maksumusest ja 70 protsenti selle diagnoosiga patsiendi ravimise kokkulepitud maksumusest.