Tõhusad skisofreeniaravimid jäävad paljudele kättesaamatuks (3)

«Üks psühhiaatriliste ravimite probleeme on see, et meie patsiendid ei julge diagnoosiga kaasneva stigma tõttu seista avalikult oma õiguste eest, nagu näiteks vähihaiged, kelle ravimitest enamik saab soodustuse,» rääkis Põhja-Eesti regionaalhaigla psühhiaater Katrin Eino. Ta lisas, et haigekassat ei huvita skisofreeniahaigete ravimata jätmisega kaasnevad hiiglaslikud kulud ühiskonnale, mida oleks võimalik ära hoida. 

Psühhiaater Peeter Jaansoni hinnangul vajab depooravimeid ca 20–30 protsenti skisofreeniahaigetest. «Need patsiendid ei ole võimelised tabletiravi tarvitama kas seetõttu, et nende kognitiivne võimekus on sedavõrd häiritud, et nad unustavad raviskeemi, või siis nad ei ole nõus iga päev ravimeid võtma,» selgitas arst. Kord kahe või nelja nädala järel süst saada on neile vastuvõetavam.

Aastaid kestev võitlus

Eesti psühhiaatrid on uue põlvkonna depooravimite kättesaadavusega tegelenud juba aastaid. Esimene selline uue põlvkonna ravim registreeriti Eestis 2003. aastal, kuid haigekassa hakkas seda rahastama alles neli aastat hiljem. «Summa oli haigekassa poolt piiratud ja kättesaadavus haigetele minimaalne,» selgitas psühhiaater Eino.

Aastatel 2011–2014 lisandus veel kolm depooravimit, kuid teenuse hind, mida haigekassa maksis, ei katnud kaugeltki ravimi maksumust. «Seega pidi haigla ostma oma raha eest ravimi välja, selle haigele manustama ja tagasi sai vaid osa selleks kulutatud rahast,» rääkis Eino. Selline kahjumlik tegevus oli tema sõnul jõukohane vaid suurtele haiglatele, nagu Põhja-Eesti regionaalhaigla, ja nii vähenes depooravi saajate vähene hulk veelgi.

Väikehaiglatele käib see ülejõu

Kolm aastat tagasi seadis haigekassa Eino sõnul haiglad valiku ette, kas osutada haigele ambulatoorset (n-ö polikliinikuravi – toim) või depooravi. «Väiksemate haiglate ambulatoorse ravi lepingu oleks see (depooravim – toim) tõenäoliselt suures osas kulutanud, mistõttu osutus taas võimalikuks selle teenuse osutamine vaid suuremates haiglates,» tõdes psühhiaater.

Hetkel katab haigekassa makstav teenuse hind ravimi hulgimüügihinna ja seda saavad patsientidele pakkuda vaid suurhaiglad. «Kuid see raha võetakse endiselt ambulatoorse ravi lepingu arvelt ega teeni töötajatele palka nagu ambulatoorne vastuvõtt, vaid katab vaevu oma kulud, samuti pikendab veelgi ambulatoorse abi järjekordi,» selgitas Eino.

Arsti sõnul jäävad praeguse rahastamismudeli puhul depooravimist ilma maakohtades elavad haiged, kelle ravimikasutust on veel raskemgi kontrollida kui linnas elavatel haigetel. «Ravimit ei saa manustada perearst, mis oleks loomulik, kuna ravimi manustamiseks peab suurte haiglate juures olev ekspertkomisjon tegema sellekohase otsuse ja ostma ravimi,» rääkis arst. Nii ei jää haigetel üle muud, kui tulla Tallinna, Tartusse või Pärnusse ravimit manustama. 

Haigekassa soodusravimiks ei tunnista

Arstid on taotlenud depooravimitele sajaprotsendilist soodustust ehk võimalust osta neid apteegist, kuid kõik need taotlused on haigekassa tagasi lükanud võimaliku ravimi väärkasutuse tõttu. Eino hinnangul pole reaalne, et seda süstitaks valele isikule. «Küll on minu hinnangul mõttetu raiskamine suukaudsetele ravimitele, mida patsient ei võta ja milleks kokkuvõttes kuluvad mitte väikesed summad,» rääkis Eino.

Psühhiaater Jaansoni sõnul on kõigile patsientidele kättesaadavad kolm depoo-antipsühhootikumi, mis kõigile ei sobi. Lisaks on kaks depooravimit, mis ei ole Eestis registreeritud tänu turu väiksusele ja mida saab manustada vaid haiglas. «Näiteks on ühe depooravimi süsti järgselt vajalik patsienti kolm tundi jälgida, sest vahetult pärast süsti võib ilmneda ohtlik kõrvaltoime ning patsiendi jälgimist saab tagada vaid teenuse osutaja juures,» selgitas arst, miks neid ravimeid on lubatud patsientidele manustada vaid haiglas.

Jaansoni sõnul kuuluvad need viis ravimit vanemate antipsühhootikumide hulka, st nende kõrvaltoimed on suhteliselt sarnased (parkinsonistlik sündroom, mentaalne pidurdatus jne).

Kuna uuemate depooravimite hind on võrreldes vanemate ravimitega kordades kõrgem, siis on need Jaansoni sõnul ette nähtud eeskätt noorematele patsientidele. Erialaseltsi ja haigekassa vahel on kokkulepe, et ravimite kasutamist tasapisi suurendatakse ja seda just esmahaigestunute puhul.

Aga kuna kulu nendele ravimitele on suur, on vajalik ka põhjendatud kasutamine. «Sisuliselt oma antipsühhootilise toime poolest vanemad ja uuemad ravimid ei erine, küll aga on uuematel ravimitel vähem mentaalseid kõrvaltoimeid,» rääkis arst. Samas on ka neil olulisi kõrvaltoimeid, mis nende kasutust samuti piiravad (metaboolne sündroom, kehakaalu tõus jne). «Siit tulevad ka rahastaja küsimused ehk miks peaks maksma oluliselt kõrgemat hinda, kui toime on sarnane odavamate ravimitega,» selgitas ta.

Pole piisavalt teaduslikke tõendeid

Haigekassa pressiesindaja Liis Hinsbergi sõnul hüvitab haigekassa praegu praktiliselt kõiki olemasolevaid ravimeid psühhiaatria eriala ravis tablettide kujul ja ka osa depooravimeid. «Haiglateenusena (ehk ravimid, mida saab inimene haiglas) hüvitame uuema põlvkonna depooravimeid, mille maht on tõepoolest väiksem, kuid seda põhjusel, et neid kasutab ca 200 patsienti,» selgitas ta.

Uuema põlvkonna depooravimite hüvitamist ei ole suurendatud sel põhjusel, et teaduslikku tõendusmaterjali sellest, et need ravimid aitaksid parandada ravi järgimist ja vähendada haiglasse sattumist, väga palju ei ole. «Üksikud uuringud on näidanud haiglasse sattumise vähenemist, kuid meil ei ole täna tõestust, et uue põlvkonna ravimid oleksid oluliselt paremad vana põlvkonna ravimitest, mida haigekassa täna hüvitab,» selgitas ta.

Kuna ei ole tõendusmaterjali, siis ei ole haigekassal võimalik maksta ka uute ravimite eest kordades kallimat hinda. «Selliste ravimite kättesaadavust saame hakata suurendama, kui jõuame läbirääkimistes sobiliku hinnani,» ütles Hinsberg.

Haigekassa ravikindlustushüvitiste osakonna juhataja kt Erki Laidmäe sõnul vajaks erinevatel hinnangutel depoosüste ca 2000–3000 inimest, eeldatav lisakulu haigekassa eelarvele oleks 7,29 miljonit eurot.

«Kui viimati arutati erialaseltsidega kättesaadavuse küsimust, siis on vähemalt teatud piirkondades Eesti Perearstide Seltsi hinnangul võimalik korraldada koostööd ka perearstidega, et tagada patsiendi jaoks mugavam ja kodulähedasem teenus,» ütles Laidmäe.

Samuti oli toona probleemiks soodsamate ravimite kättesaadavus. «Haigekassa sai lisada selle parandamiseks need ravimid tervishoiuteenuste loetellu ja haiglad ostavad neid otse haiglaapteeki, see muudatus tehti ära 2016. aastal,» lisas ta.

Tema sõnul on riikide kogemus depooravimitega väga erinev, see sõltub ravitaktikatest ja ei ole alati üheselt tõenduspõhine. USAs näiteks kasutatakse väga vähe depoosid ja Saksamaal väga palju.

Haigekassa tõrjub kriitikat

«Depooravimeid on loomulikult arutatud pikalt ja põhjalikult ka meie riigi tasandil, arvestades rahvusvahelisi soovitusi,» rääkis Hinsberg. Ravimikomisjoni seisukoht on, et depooravi korraldamine soodusravimite nimekirja kaudu (ravimid, mida saad osta apteegist) ei täida nende ravimite peamist eesmärki – tagada kindlus, et need ka tegelikult ära kasutatakse.»

«Teisalt oleme veendunud, et ravimi haiglas saamise teenuse eest makstav hind on kujundatud kõiki reegleid arvestades ja katab ravimi hankimiseks tehtud mõistlikud kulutused,» tõrjus ta psühhiaatrite etteheiteid.

Haigekassa hinnangul on eelkõige vajalik psühhiaatrite ja perearstide koostöö kättesaadavuse parandamiseks kohtades, kus psühhiaatriline abi ei ole kergesti kättesaadav. «Koostöö sellises võtmes, et kui inimene on ravile määratud ja tema haigus püsib hästi kontrolli all, siis ei peaks ta liiga tihti külastama kaugel asuvat psühhiaatrit, vaid saaks ravimit süstimas käia kohalikus perearstikeskuses,» selgitas Hinsberg.

Ta lisas, et nii perearst kui ka psühhiaater peab sellise korraldusega nõus olema, kuid psühhiaatri roll ravis on endiselt väga oluline. Ta kinnitas, et kõik raviasutused, kellel on psühhiaatria tegevusluba, saavad soovi korral sõlmida lepingu teenuse osutamiseks.