Haigekassa nõudis raviasutustelt tagasi ligi pool miljonit eurot

Haigekassa peahoone Tallinnas

FOTO: Liis Treimann

Eelmisel aastal läbiviidud kontrollide tulemusena nõudis haigekassa tervishoiuteenuste osutajatelt tagasi ligi 420 000 eurot, et ohjeldada ühise ravikindlustusraha alusetut kulutamist.

Haigekassa tasub raviarvete eest, mida esitavad tervishoiuteenuse osutajad, kui inimene on käinud arsti vastuvõtul ja saanud ravi. Seejuures on haigekassal õigus ja kohustus kontrollida kindlustatud inimeste tervishoiuteenuste ja hüvitiste eest tasutud arvete õigsust.

«Ravikindlustusraha kasutamise kontrollimine on haigekassa kui kogu Eesti tervishoiu ühe peamise rahastaja igapäevatöö. Selleks kasutab haigekassa erinevaid kontrollmehhanisme ja teeb järelevalvet oma kohustuste ja pädevuse piires,» kinnitas haigekassa juhatuse liige Maivi Parv.

Erinevad kontrollid

Raviarved, haiguslehed ja retseptid läbivad automaatkontrolli, mis võimaldab ennetada ja tuvastada eelkõige lihtsamaid vigu, nagu näiteks vigane raviarve, vale teenuse kood või liiga suur teenuse koodide arv, vale töövõimetulehe liik, väljakirjutatud retseptide arv ja muud taolised eksimused.

Haigekassa teeb ka raviarvete andmebaasi (standard)päringuid ja andmeanalüüse, et vaadata, kas tasutud tervishoiuteenuste arved, hüvitatavad soodusretseptid ja töövõimetuslehed on põhjendatult esitatud.

Samuti kontrollitakse regulaarselt seda, kas lepingupartnerid täidavad lepingut. Parve sõnul kontrollivad haigekassa usaldusarstid lepingus kokkulepitud tingimuste täitmist,  tasumiseks esitatud raviarveid ja ravi kättesaadavust. 

2019. aastal hakkas haigekassa lisaks andmeanalüüsile juurutama ka masinõpet ja erisuste tuvastamist. Masinõpe võimaldab kontrollide pealt tekitada mudeli, mis ennustab, milline raviarve võib olla vormilt või sisult vale. 

Pettustele jälile inimeste abiga

Haigekassa on olulistele rikkumistele saanud jälile tänu patsientide kaebustele ja tagasisidele, sest haigekassa ei näe, kas inimene käis arsti juures või mida arst vastuvõtul tegi. Haigekassale laekub igal aastal 100-200 kaebust või signaali. «Pahatihti ongi meil patsiendi pöördumiseta raske avastada rahuolematust raviasutuse tööga või raviraha pahatahtlikku kasutust,» tõdes haigekassa juhatuse liige.

Inimeste kaebustele ja signaalidele on andnud hoogu juurde võimalus patsiendiportaalis digilugu.ee vaadata oma raviarveid. Parve sõnul kutsub haigekassa inimesi pidevalt oma raviarveid digiloost üle kontrollima ja kahtluse korral haigekassa poole pöörduma.

«Üleskutsete peale oleme saanud infot, et inimene ei ole sel ajal selles raviasutuses käinud või raviarvele märgitud teenust saanud. Samuti on inimesed öelnud, et tasusid raviarve eest ise ehk arve on esitatud nii inimesele kui ka meile. Selline käitumine on ebaseaduslik,» tõi Parv näited. Ta lisas, et võimaliku rikkumise kohta tehtud pöördumised annavad haigekassale vajaliku signaali edasiseks tegevuseks.

Haigekassa plaanib tulevikus patsiente senisest enam raviarvete kontrolli kaasata. «Ühe viisina plaanime hakata patsiendi soovil tema e-mailile saatma teateid raviarvete kohta, mis on haigekassale maksmiseks esitatud. Loomisel on ka funktsionaalsus, millega inimene saab raviarvet digiloo kaudu vaidlustada. Vaidlustuse nuppu vajutades tuleb haigekassale teade, et arve on vaidlustatud ning saadud info alusel pöördume raviasutuse poole selgituste saamiseks,» rääkis Parv. Uus lahendus on patsientidele kättesaadav 2021. aasta alguses.

Ka haigekassas kehtib põhimõte: usalda, aga kontrolli. «Me usaldame oma lepingupartnereid ja teame, et kvaliteetne tervishoid on meie ühine eesmärk ning eeldame, et raviasutused ei kuritarvita meie ühist raviraha. Ent usaldusest üksi ei piisa ja järelevalve ühise raviraha kasutuse kohta on vajalik,» kinnitas Parv.

Suuremad trahvisummad

Haigekassa suhtub vigadesse ja pettustesse tõsiselt. «Kui me tuvastame rikkumise, siis teeme tagasinõude, korduva rikkumise korral leppetrahvi. Näiteks eelmisel aastal esitasime raviasutustele kokku ligi 500 nõuet ligi 411 000 euro eest,» kinnitas Parv.

Paljude tagasinõuete puhul on Parve sõnul tegu siiski tahtmatute eksimustega, sest raviarveid on väga palju. Raviasutused esitavad arveid topelt, teevad kodeerimisvigu, lisavad vale teenuse. Tuleb ette ka seda, et arst kirjutab valesti välja töövõimetuslehe või soodusretsepti. Parve sõnul pöörduvad paljud partnerid ka ise haigekassa poole, kui avastavad, et on andmeid või arveid süsteemi valesti esitanud.

Ent tuleb ette ka süsteemseid pettuseid ja nende tõttu suurendas haigekassa eelmisest aastast oluliselt trahvisumma piiri – olenevalt rikkumise olulisusest on trahv nüüd kuni 500 000 eurot. Tahtlik petmine on välistav või ebasoodustav tegur ka haigekassaga lepingu jätkamisel või tulevikus uue lepingu saamisel, lisas Parv.

Lepingu lõpetamine ja leppetrahvid on haigekassa jaoks viimane võimalus partneri mõjutamiseks. «Trahvime oma partnereid vaid äärmisel vajadusel ja tahtlike pettuste korral,» tõdes Parv.

Haigekassal on küll õigus ja kohustus kontrollida ravikindlustusraha kasutust, kuid üksnes oma pädevuse ja õiguste piires. Haigekassa kontrollmeetodid on piiratud või sisaldavad praegu veel palju käsitööd. Näiteks ei saa haigekassa Parve sõnul süsteemselt kontrollida, milliseid teenuseid konkreetsele inimesele osutati ja kas piisavas mahus. Samuti ei näe haigekassa, kas inimene käis arsti juures või mitte. Haigekassal ei ole õigust minna inimesi üle kuulama või uurida nende tervislikku seisundit, sealhulgas tervishoiuteenuste kasutuse kohta. «Saame tugineda raviarvetele ning kontrollida ravidokumente, kuid iga vastuvõttu kontrollida ei jõua me kunagi,» tõdes Parv.