Perearst selgitab, kas eelnev vaktsineeritus võib pakkuda kaitset koroonaviiruse eest

Loodan, et suvi jätkub koroonaviiruse mõttes sama rahulikult kui praegu ja saame ühest küljest puhata ja teisest küljest võimalikuks sügiseseks uueks laineks valmistuda.

Just valmistumist silmas pidades lugesime koos Tartu lastearst dr Eda Tammega ühe webinari meditsiinitöötajatele, mis keskendus COVID-19 iseärasustele lastel. Kirjutan siin lahti ühe lõigu sellest, mida webinaril rääkisin.

Tuberkuloosivaktsiin

Siis, kui koroonaviirus Eestis veel tõsisem teema oli, pandi maailmas tähele, et COVID-19 haigestumine ja suremine, viimast nii üldelanikkonna kohta kui ka haigestunute kohta arvestatuna, on madalam nendes riikides, kus lapsi tuberkuloosi vastu vaktsineeritakse. Seda võrreldes nende riikidega, kus lapsi tuberkuloosi vastu ei vaktsineerita, vaktsineerimine on lõpetatud või vaktsineeritakse ainult riskigruppe. Uuringusse võetud andmed olid 16. aprilli seisuga ja seetõttu on töö saanud palju kriitikat. Peamiselt sellel suunal, et tuberkuloosivastased vaktsineerimisprogrammid on aktiivsed peamiselt Ida-Euroopas, aga sinna jõudis viirus hiljem ja sedasi on ebaõiglane Itaaliat-Hispaaniat-Prantsusmaad võrrelda Poola-Eesti-Tšehhiga.

Järgmisena avaldati 6. mail meditsiiniliste hüpoteeside ajakirjas lühike analüüs, kus oli võrreldud 125 riigi immuniseerimiskavasid ja kõrvutatud neid COVID-19 andmetega. Analüüsid viidi läbi praktiliselt kõigi võimalike vaktsiinidega: tuberkuloosi, difteeria-teetanuse-läkaköha, B-hepatiidi, hemofiilusbakteri, meningokoki, pneumokoki, rotaviiruse, punetiseviiruse ja lastehalvatuse vastu suunatud vaktsiinid. Leiti mõõdukas negatiivne seos selle vahel, kui kõrge on riigis tuberkuloosivaktsiiniga hõlmatus ja kui palju on miljoni inimese kohta COVID-19 juhtusid. Negatiivne seos tähendab seda, kui üks tõuseb, siis teine langeb, st kõrgem tuberkuloosivaktsiiniga hõlmatus ja madalam COVID-19 esinemissagedus. Mõõdukas seos tähendab, et isegi kui tuberkuloosivaktsiin COVID-19 eest kaitseb, siis ilmselt mitte just superpalju. Teiste vaktsiinide puhul seost COVID-19-ga ei leitud.

Ka ühes teises töös jagati riigid samamoodi selle järgi, kas tuberkuloosi vastu lapsi vaktsineeritakse või mitte. Ka seal joonistub välja üsna selge seos kõrgema tuberkuloosivaktsiiniga hõlmatuse ja madalama COVID-19 suremuse vahel.

Samas on ka vastupidiseid andmeid. Iisraelis lõpetati tuberkuloosi vastu kõigi vastsündinute vaktsineerimine 1982. aastal. Nüüd võeti koroonatesti teinute seast välja inimesed sünniaastatega kolm aastat enne (st 1979-1981) ja kolm aastat pärast (1983-1985) vaktsineerimisprogrammi lõpetamist. Mõlemast grupist oli koroonatestil käinud enam-vähem sama arv inimesi (umbes 300 000 kummaski grupis). Erinevust ei leitud ei positiivse testitulemuse arvu ega raskete juhtude osas: kummaski grupis umbes 10-11 protsenti positiivseid teste ja mõlemas üks inimene, kes haigust raskelt põdes.

Leetri-punetiste-mumpsivaktsiin

Leetrivaktsiini kohta on tehtud niisugune tähelepanek, et COVID-19 raskest kulust ja suremusest on rohkem ohustatud nende vanusegruppide inimesed, kes ei ole leetrite vastu vaktsineeritud. Võib argumenteerida, et vaktsineerimata inimesed on suurima tõenäosusega elu jooksul leetrid läbi põdenud, sest enne vaktsiini tulekut oli leetrite põdemine ju tavaline. Selle juurde tulen nõks hiljem tagasi.

Lisaks on tehtud huvitavaid tähelepanekuid viroloogia maailmas. Näiteks on leitud, et SARS-CoV-2, leetrite ja mumpsiviirusel on osade pinnavalkude väga suuri sarnasusi. Punetiseviiruse ja SARS-CoV-2 üks teatav pinnavalk on isegi 29 protsendi ulatuses identse aminohappelise järjestusega. Need sarnasused on eeskätt selliste valkude osas, mis on viiruste evolutsioonis konserveerunud ehk teisisõnu viiruste evolutsiooni käigus püsinud üpris stabiilsetena. Mõnesid asju, mis on ennast õigustanud, evolutsioon väga ei muuda või noh, kui muudabki, siis tihti on tulemuseks ebaõnnestumine ja see praagitakse välja. Needsamad konserveerunud viirusevalkude osad sisalduvad ka mumpsi-leetri-punetisevaktsiinis, millega ka Eestis lapsi vaktsineeritakse.

Miks lastel kasutatavaid vaktsiine COVID-19-ga seostatakse?

See mõte vanu vaktsiine ja uut viirust omavahel kõrvutada ei ole päris tühja koha pealt tekkinud. Elus nõrgestatud vaktsiinide puhul räägitakse nn mittespetsiifilistest toimetest, mida nimetatakse ka heteroloogseteks ehk off-target mõjudeks. See tähendab, et elusvaktsiinid (tuberkuloosi, mumpsi, leetrite, punetiste, aga ka Eestis enam mitte kasutatavad elus nõrgestatud lastehalvatuse vaktsiin ja rõugevaktsiin) vähendavad üldsuremust rohkem kui ainult sihtmärkhaigusest tingitud suremuse võrra.

Tuberkuloosivaktsiin tuli maailmas kasutusele 1921. aastal ja juba 1927. aastal kirjeldati, kuidas Rootsis oli vaktsineeritud laste suremus kolm korda madalam kui vaktsineerimata lastel ja seda erinevust ei saanud põhjendada ainult tuberkuloosi suremusega. Aastatel 2008-2013 näidati laste kõrge suremusega Guinea-Bissaus, et tuberkuloosi vastu vaktsineeritud vastsündinute suremus oli 38 protsenti madalam kui vaktsineerimata lastel, kusjuures seda erinevust ei tekitanud tuberkuloos ise, vaid suremuse vahe tuli eeskätt kopsupõletiku ja sepsise arvelt. Ja arenenud maailmast vahemikus 1992-2011 Hispaanias oli tuberkuloosi vastu vaktsineeritud laste haiglaravi vajadus hingamisteede nakkuste tõttu 41 protsenti madalam kui tuberkuloosi vastu vaktsineerimata lastel, kusjuures seda erinevust oli näha veel 10-14-aastaste hulgas.

Sarnaseid mõjusid on näidatud ka täiskasvanutel. Ühes väikses uuringus Indoneesias vähendas kolme tuberkuloosisüsti tegemine 60-75-aastastel ülemiste hingamisteede viirustesse haigestumist. Ja Jaapanis vaktsineeriti tuberkuloosivaktsiiniga neid eakaid, kellel eelnevat kokkupuudet tuberkuloosibakteriga ei olnud. See tuberkuloosi vastu vaktsineerimine kaitses eakaid kopsupõletikku haigestumise eest.

Või leetrivaktsiin, mille üks annus tekitab hea leetritevastase kaitse 90 protsendil ja teine annus umbes 98 protsendil vaktsineeritutest. 1980ndatel Guinea-Bissaus leetrivaktsiini kaks doosi saanud laste üldsuremus oli 59 protsenti madalam kui ühe doosi saanutel. Seda erinevust ei saa selgitada tõhusama kaitsega leetrite vastu, sest teise doosi tegemise ajaks puudub leetrivastane kaitse vaid väiksel osal lastest. Sarnased tulemused saadi Guinea-Bissaus ka 2006. aastal.

Ja kui tulla tagasi selle leetreid põdenud vs leetrite vastu vaktsineeritud küsimuse juurde, siis 1980ndatel tehti Bangladeshis huvitav uuring, kus leetreid põdenud lastest osadele tehti pärast põdemist veel leetrivaktsiin. Leetrite põdemise järgselt tekib tugev leetritevastane kaitse kogu eluks, sellest hoolimata oli pärast põdemist vaktsiini saanud laste suremus 55 protsenti madalam kui leetreid põdenud ja mittevaktsineeritud lastel. Seega peab leetrivaktsiin tegema midagi niisugust, midagi kasulikku, mida leetrite põdemine ise ei tee.

Treenitud immuunsus

Immuunsüsteemi käsitlevates õpikutes räägitakse immuunsüsteemi kahest osast: kaasasündinud (mittespetsiifiline) ja omandatud (spetsiifiline, elu jooksul õpitud) immuunsus. Kaasasündinud immuunsus on esimene kaitseliin, nagu kahur, mis tulistab kõike võõrast, tõmbab käima põletikuprotsesside sae, et sissetungijatele piir peale panna. Omandatud immuunsusel läheb aega, et antikehad ehk nn snaiprid välja koolitada, antikehade teke võtab tavaliselt paar nädalat aega, kaasasündinud immuunsusel tuleb nii kaua omal käel hakkama saada.

Vaktsineerimine on suunatud eeskätt sellele, et omandatud immuunsusele anda võimalus haigustekitajate vastu antikehad välja töötada enne seda, kui päriselt haigust tekitavate täie tervise juures pisikutega kohtutakse. Tuleb välja aga, et elusvaktsiinidel on lisaks võime ka kaasasündinud immuunsust jõulisemaks muuta, kutsudes immuunrakkudes (monotsüüdid, NK-rakud) esile teatavaid ümberkorraldusi. Seda nimetatakse treenitud immuunsuseks.

Pärast elusvaktsiinidega vaktsineerimist tekivad immuunrakkudes nn epigeneetilised muutused. Epigeneetilised muutused on sellised muutused, kus geenides ei teki mutatsioone, geenid ise jäävad samaks, aga neid lülitatakse vastavalt vajadusele sisse ja välja. Praegusel juhul pakitakse tihedalt ümber histoonide kokku need geenid, mida parasjagu vaja ei lähe ja kasutusele võetavad geenid pakitakse lahti. Elusvaktsiinid mõjutavad nende geenide aktiivsust, mis kodeerivad põletiku protsessides tegutsevaid valke, nt põletikulised tsütokiinid IL-1, IL-6, TNF, IFNγ. Tulemuseks on laiapõhjaline kaitse erinevate haigustekitajate vastu. Näidatud on, et treenitud immuunsus annab tugevama kaitse nii erinevate bakterite, seente kui ka viiruste vastu.

Elusvaktsiinide mõju immuunsusele ehk seda nn treenitud immuunsust on katseklaasis näidatud kestvat ühe aasta, aga päriselu uuringute tulemusnäitajaid on leitud ka viis (või seal Hispaanias 10-14) aastat hiljem. Tõenäoliselt siiski ei suuda vastsündinueas tehtud tuberkuloosivaktsiin haigestumist ega haiguse kulgu vanemaealistel enam mõjutada.

Kogu eelnevale toetudes on aga maailmas praegu juba käivitumas mitu uuringut, kus tuberkuloosivaktsiiniga püütakse COVID-19 ennetada tervishoiutöötajatel või vanemaealistel inimestel. Immuunkompetentsete täiskasvanute tuberkuloosi vastu vaktsineerimine on ohutu, isegi nendel, kellel on latentne ehk vaikiv tuberkuloosinakkus (90 protsendil maailma elanikkonnast) ja nendel, keda on varem tuberkuloosi vastu vaktsineeritud.

Kas elus nõrgestatud vaktsiinid aitavad kaitsta COVID-19 haigestumise ja raske kulu eest? Seda saab teada ainult selleks spetsiaalselt ette nähtud uuringute põhjal. Seni kui spetsiaalset COVID-19 vaktsiini saadaval ei ole, on parim võimalus viirusest hoidumiseks ikka kinni pidada vanadest headest füüsilise distantseerimise ja kätepesu põhimõtetest ja võib-olla, vähemalt loodetavasti ka tehes seda, mida normaalsed vanemad ikka teevad – oma lapsi vaktsineerides.